個人向け巡回健診お申し込みフォーム

巡回健診のお申し込みフォームです。新東京クリニック健診センターの健診予約ではございません。
また、新東京ハートクリニック隣の「カーサ松戸」が、巡回健診の会場となります。
協会けんぽ加入者35歳以上（年度末年齢）のみ補助使用可能です。
協会けんぽ以外の方、今年度補助使用の方は必要に応じたコースをご選択ください。
他健保様の補助申請は当院では行えませんのでご了承下さい。
扶養者の方は補助使用ができません。
当日清算となります。支払い方法はクレジット決済もしくは現金です。
協会けんぽの付加健診と婦人科健診はご受診頂けません。
資格確認が取れない場合、当院から連絡が行く場合があります。
日中連絡が取れる電話番号のご入力をお願いします。

お名前※

フリガナ※

性別※

男性女性

生年月日※

年

月

日

年度末年齢

歳

※生年月日を入力すると自動的に設定されます。

受診時年齢※

歳

※生年月日と希望日を入力すると自動的に設定されます。

希望日※

住所※

※2週間前までに受診票・検査キットを送付致します。確実に手元に届く住所をご記入ください。

〒 -

都道府県

市区町村

それ以降の住所

メールアドレス

電話番号※

日中連絡可能な電話番号をご指定ください。
※携帯電話番号でも結構です。

携帯番号※

※年度末年齢が確定するとコースを選択することができます。

協会けんぽ※

加入している加入していない

今年度の補助※

使用する使用しない（使用済み）

お申し込みコース※

Aコース Bコース Cコース Dコース

①保険証記号※

②保険証番号※

③保険者番号※

受診者区分

被保険者

※被扶養者は受診不可

※コース選択をしていただくと、オプションを選択することができます。