虚血性心疾患に対する手術

虚血性心疾患は心臓を栄養する血管である冠動脈が動脈硬化などの原因で狭くなったり、閉塞したりすることで心筋に充分な血液が行かなくなり様々な症状をきたす疾患です。治療として薬物治療、血管内治療、冠動脈バイパス術(CABG)があります。本邦ではカテーテルによる血管内治療が行われることが多いですが、カテーテル治療が困難な場合や病変部位が多い場合などには冠動脈バイパス術の適応となります。2012年に当院のOBである順天堂大学の天野篤教授が天皇陛下に執刀されたことで一般の方にも広く認知されるようになりました。

冠動脈バイパス術は狭窄（または閉塞）した冠動脈の末梢側のきれいな部位に、別の部位から採取した自己の血管（バイパスグラフト）を吻合することにより迂回路を作り、冠動脈の血流を改善させるという手術です【図1】。バイパスグラフトとして使用される血管は左右の内胸動脈、右胃大網動脈、橈骨動脈、大伏在静脈です。患者さんの年齢や併存疾患などを考慮してどの血管をどの冠動脈に使用するかを決定します。冠動脈バイパス術の適応となる患者さんは冠動脈の病変が数カ所あることが多く、手術の際にはそれらの病変部すべてを治療する完全血行再建を行うため、前述した血管を組み合わせて通常2～5カ所程度のバイパスを行います。

通常の冠動脈バイパス手術は、胸の真ん中にある胸骨を縦に切開する胸骨正中切開で行います。以前は人工心肺を使用し心臓を停止して手術を行っていましたが、近年は人工心肺を使用せずに心拍動下で行う冠動脈バイパス術(Off-pump CABG)が本邦では広く行われております。当院でもこの方法で行っておりますが、患者さんの術前状態によっては人工心肺を使用する場合もあります。最近の冠動脈バイパス手術の適応となる患者さんは冠動脈の病変が長くびまん性であったり、動脈硬化が進行し血管そのものが硬くなったりしているために通常の血管吻合が困難なこともあります。そのような場合にはバイパスグラフトが病変部をまたぐようにする吻合するon-lay grafting法や、内膜摘除術を併施することもあります。

また、患者さんへの侵襲をできる限り減らすために、バイパスする部位が心臓の前面の1か所(前下行枝)のみの場合には左小切開（約10cm）による手術も行なっています【図2】。この小切開手術を前下行枝に行い、他の冠動脈病変に対してはカテーテル治療を行うHybrid治療を行う機会も最近は増加してきています。大伏在静脈の採取もなるべく創部が小さくなるように内視鏡下大伏在静脈採取術もとりいれています【図3】。

最近は虚血性心疾患に弁膜症や大動脈疾患を合併する患者さんも多く、それらの疾患と冠動脈バイパス術とを同時に行うことも多くなっています。また、心筋梗塞に合併した心室中隔穿孔や左心室破裂に対する緊急手術や左心室瘤に対する左室形成術なども積極的に行っております。