医療安全管理指針

1. 安全管理に関する基本的な考え方

医療の現場では、医療従事者の不注意が単独あるいは重複したことによって、医療上望ましくない事態を引き起こし、患者の安全を損なう結果となることがある。患者の安全を確保するためには、われわれ医療従事者の不断の努力が求められる。日常診療の過程に幾つかのチェックポイントを設けるなど、単独の過ちが医療事故という形で患者に実害を及ぼすことのないような仕組みを院内に構築することが最も重要である。

本指針はこのような考え方のもとに、それぞれの医療従事者の個人レベルでの事故防止対策と、医療施設全体の組織的な事故防止対策の二つの対策を推し進めることによって、医療事故を無くし、患者が安心して安全な医療を受けられる環境を整えることを目的とする。
当院においては医療安全管理をシステム化し、院長・医療安全管理室・感染管理室・医療事故紛争苦情対応室を中心として、有機的な体制を構築し、総合的管理の一環として組織横断的に取組む。医療の現場には、患者側と医療者側の間に認識上の齟齬や誤解が生まれやすい場面がある。
全職員が医療メデイエーションを学び、対話を促進することを通して情報共有を進め、認知齟齬の予防・調整を支援する役割がとれるようにしていく。

2．医療安全管理における職員の責務

1.  病院長の責務

病院長は、病院の最高責任者として、医療安全の管理に必要な組織体制を整備し、これらを指揮・監修する。具体的には、本指針に基づいて円滑かつ効果的に医療安全管理が遂行できるよう、医療安全活動の具体的目標や予算の策定、職員の能力に応じた人事・処遇、職場環境の整備を行い、病院を一つの組織体として管理する。

2.  個々の職員の責務

　すべての職員は、患者の安全を最優先し安全に医療を提供する責務があることを十分に認識して業務にあたる。このため、職員は医療従事者としての倫理感や知識・技術の継続的な習得を行い患者の安全確保に努める。また、職員はチーム医療の担い手としての役割と責任を果たすために、日ごろから緊密な協力体制を築き、医療安全管理活動へ積極的かつ主体的に参加する。

3．医療安全に対する組織体制

病院における医療安全管理ならびに事故発生時の緊急体制について病院の組織全体が効果的・効率的に機能するように、以下の役職および組織を設置する。
リスク管理を担う「医療安全委員会」「医療安全管理室」を設置する。そして、各部署には「リスクマネジャー」を設置する。また、医療事故発生時には、リスクマネジャーのほかに所属長を加えた「医療安全委員会」「臨時医療安全委員会」を開催し、必要に応じて、外部委員を含む「医療事故調査委員会」を開催する。

1. 医療安全委員会

病院全体および各部門における医療事故防止体制、医療の安全性の向上など医療安全管理に関する事項を審議し、決定する。重大なインシデント事例については、適宜、臨時医療安全委員会を開催し、その発生要因・防止対策を討議・検討して病院としての対策を決定する。

2.  医療安全管理室

病院長直属の組織とする。
医療安全委員会で決定された方針に基づき、組織横断的に安全管理対策を企画・立案・実施し改善する。主に医療上の事故およびインシデント・アクシデントの情報収集、調査・分析を行い、根本原因を追究し、その具体的な医療上の事故防止策を講じる。

3.  リスクマネジャー

専従医療安全管理者（ゼネラルリスクマネジャー）を医療安全管理室に配置し、統括的に院内の安全管理に努める。
各部署のリスクマネジャーは、自部署のインシデント・アクシデントの原因分析、事故防止策を検討し再発防止に努める。また、安全管理に関して所属職員に周知、徹底を図る。

4．医療従事者の研修に関する基本方針

医療安全管理に関する基本的な考え方や、医療事故予防・再発防止の具体的な方策を職員に周知徹底することにより、個々の職員の安全に対する意識を高め倫理意識や安全文化を醸成し、安全に業務を遂行するための能力の向上を図ることを目的として、職員研修を実施する。
全職員を対象に行う研修を年2回以上計画的に実施する。また、各部署においても必要に応じて随時実施する。

5．事故報告など医療安全確保を目的とした改善方策に関する基本方針

1. インシデント・アクシデント・オカレンス報告は、発生後、迅速な報告を求める。原因分析をする際は、当事者の責任追及ではなく、システムの改善を目的として、医療の質向上に努める。
2. インシデント・アクシデント・オカレンス報告は、医療安全管理室で集約・分析を行い、必要な対策を検討する。改善策は委員会などを通じて各部署にフイードバックし、医療従事者に情報提供をすることにより注意喚起し、再発防止を図る。
3. インシデント・アクシデント・オカレンス内容のレベルづけについては、日本医療機能評価機構の推奨に沿った安全管理システムを使用し、事例毎の判断に迷う場合は医療安全管理室内で検討し決定する。
   重大な問題など病院全体で取り上げる必要がある事例は、医療安全委員会に進言する。

6. 医療事故発生時の対応に関する基本方針

1. 医療事故発生時には、患者の救命を優先して、まず治療に専念する。
2. 患者および家族への連絡・説明は事実を速やかに、誠意を持って行う。
3. 病院全体の組織として判断を行い、医療行為の倫理性、透明性を確保し、迅速かつ適切な対応を行う。
4. 具体的には、「医療安全管理マニュアル」に沿って対応にあたる。

7. 医療従事者と患者との間の情報の共有に関する基本方針

インフォームド・コンセント指針や診療録開示およびセカンドオピニオン等により、患者が自らの治療方針を決定できる環境を整え支援する。
「医療安全管理指針」の閲覧に関し、本指針は、患者家族などからの閲覧の求めがあった場合は、これに応じる。また本指針の照会については医療安全管理室が対応する。

8. 患者からの相談対応に関する基本方針

患者相談窓口を設置し、患者・家族などからの医療に関する相談や意見、要望などをよく聞き病院機能の改善に努力する。設置場所や対応時間などについては、ホームページや院内掲示などで周知する。

付則変更

（旧）医療安全管理室は、必要に応じて毎年１回以上本指針の見直し・改正を検討し、院長の承認のもとに、医療安全委員会にて議題として取り上げ報告する。
（改定）本指針の見直し・改定については必要時に行ない、病院長の承認のもとに、医療安全委員会にて議題として取り上げ報告する。

付 則

1. 本医療安全管理指針は、2002年10月1日より施行する。
2. 本医療安全管理指針は、2005年4月1日から一部改定実施する。
3. 本医療安全管理指針は、2005年11月1日から一部改定実施する。
4. 本医療安全管理指針は、2007年4月1日から一部改定実施する。
5. 本医療安全管理指針は、2009年2月1日から一部改定実施する。
6. 本医療安全管理指針は、2010年2月1日から改定実施する。
7. 本医療安全管理指針は、2010年9月1日から改定実施する。
8. 本医療安全管理指針は、2012年4月1日から改定実施する。
9. 本医療安全管理指針は、2014年8月1日から改定実施する。
10. 本医療安全管理指針は、2016年11月1日から一部改定実施する。
11. 本医療安全管理指針は、2017年3月1日から改定実施する。
    （2017年2月23日　医療安全委員会にて承認）
12. 本医療安全管理指針は、2018年9月1日から改定実施する。
    （2018年8月23日　医療安全委員会にて承認）
13. 本医療安全管理指針は、2023年改訂