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TAVIとは? ~新しいカテーテルによる大動脈弁治療~

「経カテーテル大動脈弁植え込み術(Transcatheter Aortic Valve Implantation)」、略して「TAVI」と呼ばれます。 胸を開かず、また、心臓を止めることなく、「人工弁」を患者さんの心臓に装着することができる治療法です。

●TAVI に使われる人工弁
・Edwards Sapien 3
 (バルン拡張型人工弁)

・Medtronic Evolut-R
 (自己拡張型人工弁)

 

2002年にヨーロッパで始められ、世界では ヨーロッパと北米を中心に、これまで10万人以上の患者さんが治療を受けられ、術後30日以内の生存率:93~95%、術後1年間の生存率:70~85%という報告があります。
日本においても、2010年から2012年にかけて臨床治験が行われ、2013年10月より 保険償還が得られたことで TAVIによる治療が可能となりました。
当院も日本で11番目に施設認定を取得し、2013年12月より治療を開始しています。

 新しいタイプのTAVI弁(Medtronic 社のCoreValve)
 TAVI指導医認定について(心臓内科)
 Medtronic社のTAVIプロクター(指導医)に認定

対象疾患

大動脈弁狭窄症
重症の「大動脈弁狭窄症」が治療の対象です。
全身に血液を送るポンプの役割を持つ「左心室」と「大動脈」の間にある「弁」を、「大動脈弁」といいます。
この「大動脈弁」が硬くなり動きが悪くなることで、十分な量の血液が心臓から全身に送り出されなくなる病気を、「大動脈弁狭窄症」といいます。
大動脈弁狭窄症を来す原因としては、加齢による弁の変性・先天的な弁の異常(2尖弁が代表例です)・リウマチによる弁の変性が挙げられます。
日本国内における 65歳以上の大動脈弁狭窄の罹患率は2~3%と推定され、もっともよくみられる弁膜疾患です。



健康な大動脈弁

軽度の大動脈弁狭窄症

重度の大動脈弁狭窄症

    
健康な心臓
大動脈弁狭窄症の心臓

症状
進行すると、主に胸痛、息切れ、時として失神などの症状が現れ、その後数年で心臓機能が弱り、場合によっては死に到る病気です。
進行した「大動脈弁狭窄症」を治療しない場合、「5年生存率」において、悪性腫瘍(*)よりも生命予後が不良である という指標があります。
(*)乳癌、肺癌、結腸直腸癌、前立腺癌、卵巣癌

胸痛 息切れ 失神
胸痛
息切れ
失神

大動脈弁狭窄症の治療方法

1. 経過観察または薬物療法
大動脈弁狭窄症の程度が軽症~中等度である場合には、外来へ定期的に通院しながら症状がないか、心臓エコー検査で弁の狭窄が悪化しないかを確認します。
薬物治療では、現時点 大動脈弁狭窄症の進行を止めることはできず、効果が限定的です。

2. 外科的治療
大動脈弁置換術を行います。根治的な治療法であり、標準治療です。

3. PTAV(経皮的大動脈弁形成術) / BAV(バルーン大動脈弁形成術)
狭くなった大動脈弁の開口部をバルーン(風船)を用いて広げる治療法です。人工弁は装着しません。
半年から一年ほどで、再狭窄が起こる可能性があります。

4. TAVI(経カテーテル大動脈弁治療)
カテーテルを使って人工弁を患者さんの大動脈弁に装着する治療法です。
日本では2013年10月より始まったばかりの、新しい治療です。



TAVI治療動画

TAVIにはいくつかのアプローチ方法があります。
最も推奨されているのは、
経大腿動脈アプローチ:足の付け根(鼠径部)より治療を行う方法です。

人工弁(留置後・Sapien 3)
人工弁(留置後・Sapien 3)

Edwards Sapien 3 を用いた
経大腿動脈アプローチ
Medtronic Evolut-R を用いた
経大腿動脈アプローチ

 

当院のTAVI治療の流れ

ハイブリッド手術室で、治療は行われます。
いまだ国内では全身麻酔下のTAVIが主流ですが、
当院では欧米の最先端施設と同様に局所麻酔下に施行しています。
この事により、さらに患者さんの体への負担は軽減されます。

術中の血圧や脈拍をコントロールするため、首の静脈から中心静脈カテーテルの挿入や
一時的ペースメーカーの挿入を行います。

① 経大腿動脈アプローチであれば大腿動脈(足の付け根の血管)を穿刺し、
シース(機器を出し入れする管)を挿入します。当院では、大腿部を外科的に切開する方法(カットダウン法)ではなく、穿刺法と呼ばれる、体への負担が少ない方法で施行しています。経心尖・直接大動脈・鎖骨下動脈アプローチであれば、胸部を切開し、シースを心尖部(心臓の尖端)・大動脈・鎖骨下動脈から挿入します。

② その後、大動脈弁をバルーンで拡張し、少し弁を広げます。
この状態で、人工弁(Sapien3の場合)をバルーンと共に大動脈弁まで運び、バルーンを拡張する事で、大動脈弁に人工弁を圧着させ、留置させます。

③ 留置後はカテーテルを抜き取ります。人工弁は、大動脈弁の部分で固定されています。

経大腿アプローチ




術後は集中治療室で管理し、安定した時期に心臓エコー検査などで留置した大動脈弁の評価を行い、周術期合併症のない事を確認した上で退院とします。

TAVI治療の対象となる患者さん

心臓外科手術が困難な患者さん
これまで、 「大動脈弁狭窄症」には、心臓外科手術(人工弁置換術)が効果的な治療とされていました。
しかし、心臓外科手術が必要となった患者さんにおいて、手術リスクが高い場合(高齢の方、心臓の開心手術を過去に行った事がある方、全身状態が良くない方、体力の低下を認める方)、手術による治療を断念するケースが少なくありませんでした。
このような、心臓外科手術が困難な患者さんがTAVI治療の対象となります。

※重症大動脈弁狭窄症の患者さんで 心臓外科手術を必要とする方のうち、一般的には30%前後の患者さんだけが手術を受けており、残りの大多数の方は手術を受けることができない、または、希望しなかった という報告があります。

患者さんにとってのメリット

体への負担が少ない
「カテーテル」を用いることで、胸を切開する必要がなく、人工心肺装置も不要なことから、従来の手術に比べて体への負担が少ないというメリットがあります。高齢の方や、心臓や脳に持病のある方、呼吸器機能が悪い方など、外科手術では危険性が高い患者さんを対象としています。

入院期間の短さ
個人差はありますが、一般的な外科手術よりも入院期間が短くなることが期待できます。また、70歳以上の方であれば、負担額は保険診療範囲で行うことができます。

治療の選択肢が増える
これまでの治療(経過観察または内科的治療、外科的治療(大動脈弁置換術)、PTAV(経皮的大動脈弁形成術))に、TAVI治療という選択肢が増えることになります。
TAVI治療の実施施設では、標準的治療方法である 心臓外科手術も行えます。
患者さんにとって より適切な治療を選択することができます。


TAVIについて~実際に当院で治療を受けられた患者様の声~



当院でのTAVIの取り組み

TAVI治療を担うグループを「ハートチーム」と呼びます。
当院では2年前からこの治療に対して準備を行っており、心臓内科医、心臓血管外科医を中心に、麻酔科医、臨床工学技士、放射線技師、臨床検査技師、理学,作業療法士、看護師 等、総勢20名でハートチームを結成しています。
メンバーは、ヨーロッパやアメリカでの臨床留学経験者を中心に、その経験や知識を集結させ、また、担当する診療科の垣根を越え、患者さんに合う最適な治療方法やタイミングを選択・提供しています。
治療をした患者さんが 元気に歩いて帰ることができるよう、スタッフ一同 協力して治療を行っています。

●TAVI代表医師
心臓内科医:長沼亨
心臓内科医:中村勝太郎
心臓外科医:中尾達也
新東京病院の「ハートチーム」

●当院の実績
TAVI治療開始(2013年12月)~現在(2017年6月)までに、205件の治療を実施しました。

新東京病院ハートチームからのメッセージ

日本でのTAVI治療は2013年10月より始まったばかりですが、十分に蓄積された欧米のデータを活かし、安定した治療成績を残せるよう努めています。また、新しい情報へのアクセスを継続し、治療に関する情報を 全国に発信し続けていきます。

心臓疾患の治療に留まらず、術後の生活基盤の構築、術後のリハビリ、ケアを含め、包括的に患者さんの将来をサポートしていきたいと考えています。
弁膜症外来にて 診療相談を行っていますので、紹介状なしでも お気軽に受診・相談ください。

集合写真


治療設備「ハイブリッド手術室」

ハイブリッド手術室とは、手術台と心・脳血管X線撮影装置を組み合わせた手術室のことです。
高性能な透視装置により、患者さんの血管の様子を高解像度の映像で立体的に把握しながら、迅速で安全な治療を行うことができます。
また、高度な外科的処置が必要な場合にも対応できます。

TAVIの麻酔について

麻酔科主任部長 金 信秀

・患者さんの負担が小さい局所麻酔で施行しています。全身麻酔ではありません。
・局所麻酔でのTAVIは、経験豊富な施設で、熟練した麻酔科医がいないとできません。

当院では、全身麻酔に伴う体への負担や合併症の危険を避けるために、全身麻酔ではなく、局所麻酔でTAVIを施行しています。今のところ国内のほとんどの施設では、全身麻酔でTAVIを行っており、局所麻酔下のTAVIは、ヨーロッパやアメリカの先端施設と同じやり方です。

では全身麻酔では、具体的にどのような危険があるのでしょうか。
全身麻酔の場合は薬で患者さんの呼吸を完全に止めてしまい、機械を使って人工呼吸を行うために、口から気管まで細長いチューブを挿入しますが、その操作による喉の損傷や、術後に喉の痛みが発生する可能性があります。また、全身麻酔に使用する薬剤は非常に強力ですので、呼吸が止まるだけでなく、血圧や心臓の機能が一時的に低下したり、不整脈がおきたりすることもあります。患者さんによっては、薬剤の作用を非常に強く受け、命にかかわる重大な事態になることもまれにあります。麻酔からさめたあとも、薬の副作用で吐き気が出るなど、薬の効果が完全になくなるまでどうしても時間がかかります。
このように全身麻酔は、それ自体が危険を伴うものですが、通常の心臓手術や開腹手術は、完全に意識のない状態でないとできませんので、麻酔科医が患者さんの状態をしっかり見ながら慎重に全身麻酔をかけています。



しかしTAVI(経大腿動脈アプローチの場合)では、痛みがあるのは足の付け根からカテーテルを入れるときだけですので、全身麻酔の必要は必ずしもありません。ただ、ある程度の時間、完全にじっとしていただく必要がありますので、足の付け根に局所麻酔薬をうつだけでなく、鎮静といってややぼうっとした状態になるための薬剤を投与しなければなりません。この薬剤も、主に患者さんの呼吸状態に影響しますので、投与量とそのタイミングを慎重に見極める必要があります。これがしっかりでき、かつ患者さんの心臓や血圧の状態にうまく対応できる麻酔科医でないと、TAVIを局所麻酔下には施行できません。ですから、患者さんにとっては負担の少ない局所麻酔ですが、実は麻酔科医にとってTAVIを局所麻酔で行うことは、全身麻酔で行うよりも大変プレッシャーが大きく、熟練を要します。もちろん、TAVIの手技自体が安定しており、短時間で施行できることが大前提として必要です。
当院では、TAVIの麻酔は全て、日本心臓血管麻酔学会認定専門医である麻酔科主任部長が担当しております。5年間にわたるニューヨークでの臨床留学経験を生かし、執刀医の長沼医師と息をあわせながら麻酔をしています。全ての患者さんに局所麻酔でのTAVIができるわけではなく、全身麻酔のほうがより安全な場合もあります。ハートチーム内で議論をつくし、それぞれの患者さんにとって最良の麻酔と治療を提供すべく日々取り組んでおります。


TAVIに関する学術活動

国内外主要学会における発表

Naganuma T, et al. Prognostic impact of post-procedural hyperglycemia on acute kidney injury after TAVI. Paper presented at: EuroPCR; May 21-24, 2013; Paris, France.
Naganuma T, et al. Use of embolic protection device in TAVI. Paper presented at: EuroPCR; May 21-24, 2013; Paris, France.
Naganuma T, et al. A worse than expected vascular complication of transcatheter aortic valve implantation. Paper presented at: EuroPCR; May 21-24, 2013; Paris, France.
Naganuma T, et al. A worse than expected vascular complication of transcatheter aortic valve implantation. Paper presented at: PCR London Valves; September 15-17, 2013; London, UK.
Naganuma T, et al. Treatment and Clinical Outcomes of Transcatheter Heart Valve Thrombosis. Paper presented at: TCT; October 27-November 1, 2013; San Francisco, CA.
Naganuma T, et al. Prosthetic Valve Infective Endocarditis following Transcatheter Aortic Valve Implantation: the Results of a Retrospective Multicenter Registry. Paper presented at: The 78th Annual Scientific Meeting of the Japanese Circulation Society; March 21-23, 2014; Tokyo, Japan (FRS).
Naganuma T, et al. Treatment and Clinical Outcomes of Transcatheter Heart Valve Thrombosis: Multi-center Registry. Paper presented at: The 78th Annual Scientific Meeting of the Japanese Circulation Society; March 21-23, 2014; Tokyo, Japan (FRS).
Naganuma T, et al. Treatment and clinical outcomes of transcatheter heart valve thrombosis: multicenter registry. Paper presented at: EuroPCR; May 20-23, 2014; Paris, France.

論文

Naganuma T, Costopoulos C, Latib A, Colombo A. Aortic regurgitation after transcatheter aortic valve implantation. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2013; 11: 1089-92.
Naganuma T, Latib A, Agricola E, Alfieri O, Spagnolo P, Colombo A, Maisano F. Late downward dislocation of a balloon expandable valve into the left ventricular outflow tract following transfemoral transcatheter aortic valve implantation. Circ J. 2013; 77: 1345-7.
Naganuma T, Takagi K, Fujino Y, Kobayashi T, Mitomo S, Akita, M, Nakao T, Nakamura S. Valsalva Sinus Perforation into the Right Atrium due to Infective Endocarditis of a Transcatheter Heart Valve. Circ J. 2015; 79: 1133-5.
Naganuma T, Latib A, Wahab MA, Danenberg H, Panoulas VF, Cota L, Barbanti M, Baumgartner H, Finkelstein A, Legrand V, Suárez de Lezo J, Kefer J, Messika-Zeitoun D, Richardt G, Stabile E, Kaleschke G, Vahanian A, Laborde JC, Leon MB, Webb JG, Maisano F, Alfieri O, Colombo A. Treatment and Clinical Outcomes of Transcatheter Heart Valve Thrombosis. Circ Cardiovasc Interv. in press.
Vermi AC, Costopoulos C, Latib A, Piraino D, Maisano F, Naim C, Naganuma T, Figini F, Chieffo A, Ceriotti F, Montorfano M, Colombo A. Urinary Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin as a Predictor of Acute Kidney Injury after Transcatheter Aortic Valve Implantation. Hellenic J Cardiol. 2014; 55: 77-9.
Costopoulos C, Latib A, Maisano F, Testa L, Buchanan L, Giustino G, Naganuma T, Sticchi A, Naim C, Miyazaki T, Sato K, Figini F, Giannini F, Carlino M, Chieffo A, Montorfano M, Alfieri O, Colombo A. Comparison of Results of Transcatheter Aortic Valve Implantation in Patients with Severely Stenotic Bicuspid versus Tricuspid or Non-Bicuspid Valves. Am J Cardiol. 2014; 113: 1390-3.
Saia F, Latib A, Ciuca C, Gasparetto V, Napodano M, Sticchi A, Anderlucci L, Marrozzini C, Naganuma T, Alfieri O, Facchin M, Hoxha B, Moretti C, Marzocchi A, Colombo A, Tarantini G. Causes and timing of death during long-term follow-up after transcatheter aortic valve replacement. Am Heart J. 2014; 168: 798-806.
Ferre GF, Latib A, Maisano F, Naganuma T, Alfieri O, Colombo A. Transaortic valve implantation with the Direct Flow Medical Valve in an emergency situation of post-valvuloplasty severe aortic regurgitation. Cardiovasc Revasc Med. in press.
Naganuma T, Mitomo S, Nakamura S, Akita M, Nakao T, Nakamura S. Transcatheter Balloon Expandable Aortic Valve Implantation through Aorto-femoral Bypass Graft. Intern Med. 2016; 55: 1459-1461.
Naganuma T, Mitomo S, Kin N, Nakamura S. Successful Anticoagulation Using Argatroban during Transcatheter Aortic Valve Implantation in a Patient with Heparin-induced Thrombocytopenia. A A Case Rep. in press.
Naganuma T, Mitomo S, Yabushita H, Kawamoto H, Nakao T, Lazarevic A, Nakamura S. Kissing Balloon Inflation in the Aortic Valve and Left Main Stem: A Novel Coronary Protection Technique. Int J Cardiol. in press.
Naganuma T, Mitomo S, Yabushita H, Nakao T, Lazarevic A, Nakamura S. Buddy Wire Technique for Successful Transfemoral Transcatheter Aortic Valve Implantation through an Extremely Tortuous Abdominal Aorta: A Basic Technique in Asian Patients? AsiaIntervention. in press.
Naganuma T, Kawamoto H, Yabushita H, Nakao T, Nakamura S. Severe aortic stenosis with a large infra-aortic-annular aneurysm of ventricular septum treated with CoreValve. Can J Cardiol. in press.
Onishi H, Naganuma T, Nakamura S. A "Double Crossover Technique" in an Obese Patient Undergoing Transfemoral Transcatheter Aortic Valve Implantation: How to Accomplish Hemostasis Percutaneously? Cardiovasc Revasc Med. in press.
Lazarević A, Naganuma T, Mitomo S, Kawamoto H, Nakao T, Ishiguro H, Nakamura S. Transapical transcatheter aortic valve implantation in a patient with small body weight complicated by severe hypotension: an enigma successfully solved by echocardiography. Serbian Archives of Medicine. in press.

Q&A

Q. 希望すればTAVI治療を受けることができますか?
A. 患者さんの希望だけでは、TAVI治療を行うことはできません。
現在、大動脈弁狭窄症の標準的治療は心臓外科手術(人工弁置換術)ですが、この手術が必要であるにも関わらず、 手術リスクが高い患者さん(高齢の方、心臓の開心手術を過去に行った事がある方、全身状態が良くない方、体力の低下を認める方)が、TAVI治療の対象となります。
TAVI治療の必要性につきましては、当院のハートチームが判断いたします。

Q. TAVI治療が受けられないのはどのような場合ですか?
A. 人工透析を受けている患者さん、過去に大動脈弁狭窄症に対する外科手術を行われた患者さん、併発する病気のため余命が長くないと考えられる患者さん は、現在TAVI治療を受けられません。

Q. 治療による痛みはありますか?
A. 手術中は心臓麻酔専門医が患者さんが苦痛を感じることの無いよう、
適切に管理いたします。局所麻酔と言っても完全に目が覚めているわけではありません。
基本的には人工呼吸器は使用しませんが、セデーションと言って軽く眠った状態にします。

術後に経大腿アプローチの場合は足の付け根が痛むことはありますが、
鎮痛薬を用いて最小限にするよう心がけています。


Q. どのような合併症がありますか?
A. 弁周囲逆流、冠動脈閉塞、弁輪破裂、心タンポナーデ、房室ブロック、弁の脱落、血管の損傷、脳梗塞、腎機能障害、出血などの合併症があります。

Q. 入院期間はどのくらいですか?
A. 順調に経過した場合には
TAVI後一週間以内に退院されることが多いです。
ただし、患者さんによってはリハビリが必要なこともあります。
当院ではTAVIを受ける患者さん全員について
TAVI前後にリハビリ専門チームが介入して、
患者さんごとに適切なリハビリプランを立てています。


Q. 心臓弁膜症の治療(大動脈弁狭窄症やTAVI治療を含む)についての相談先・外来はありますか?
A. メールによるご相談、または、外来受診をご案内しております。
■ご相談先:メールによるご相談はこちらから
■外来受診のご予約:TEL:047-366-7000をダイヤルし、「弁膜症外来の予約で」とお伝えください。(診療日:木、土曜日午前)
※対応時間 月曜日~土曜日 午前 8時30分 ~ 11時30分 / 午後 1時30分 ~ 4時00分

Q. TAVI治療の実施施設は、全国でどこがありますか?
A. 施設認定を受けた医療機関は、下記ホームページに実施施設として掲載されています。
経カテーテル的大動脈弁置換術関連学会協議会ホームページより「実施施設一覧」
http://j-tavr.com/facility.html

お問い合わせ

外来受診のご予約
※対応時間  月曜日~土曜日
午前 8時30分 ~ 11時30分 / 午後 1時30分 ~ 4時00分

TEL:047-366-7000 をダイヤルしてください。
「弁膜症外来の予約で」とお伝えください。

≪ 診療日 ≫
 木曜日 午前 長沼医師
 土曜日 午前 長沼医師

 

関連リンク

エドワーズライフサイエンス社 情報提供サイト『TAVI-Web.com』
新しいタイプのTAVI弁(Medtronic 社のCoreValve)
TAVI指導医認定について(心臓内科)